Demokratins förfall

I sin dialog "Staten" skrev den grekiska filosofen Platon bland annat om demokrati, demokratins problem och målade upp en bild av det i hans ögon perfekta styrelseskicket. Platons optimala samhälle är en slags totalitär meritokrati där var och en arbetar med det som man är mest begåvad på, utan demokratiska val, ärvda positioner, tillgångar eller liknande. Det är dock intressant hur en del av Platons kritik mot demokratin plötsligt kan bli aktuell igen idag, mer än 2 000 år senare. Problemet med demokratin, menar Platon, är att väljarna är en föga upplyst folkmassa. Platon hade inga högre tankar om väljarna, och då var rösträtten i den Atenska demokratin mycket mer restriktiv än den vi har idag. Eftersom folkmassorna är okunniga om hur samhället fungerar så leder det till att det inte är kloka och rationella politiker som får makten, utan demagoger, populister och smickrare som målar upp orealistiska bilder av vad som kan göras.
Enligt Platon leder det i slutändan till att kloka politiker tvingas bort av okunniga väljare när de fattar impopulära beslut och ersätts av demagoger och populister som spelar på folkmassans känslor. Dessa är inte intresserade av makten för statens bästa, utan för sin egen skull. I slutändan avskaffas de friheter som finns, eftersom de nya härskarna domineras av egenintresse. Analysen är kusligt välbekant sett till ett historiskt perspektiv. Det är knappast någon underdrift att påstå att Platon huvudsakligen såg väljarna som idioter, oförmögna att förstå hur samhället fungerar och att fatta rationella beslut.

Perspektivet på väljarnas bristande kunskap om samhället blev åter igen aktuellt när demokratiutredningen i dagarna kom med ett uttalande om rösträttsåldern. Utredningen tillsattes 2014 för att granska och utvärdera det demokratiska styrelseskicket. Utredningens ordförande Olle Wästberg förklarar i en debattartikel i Expressen det underliga ställningstagandet att sänka rösträttsåldern till 16 år, åtminstone i kommun- och landstingsvalen.

Svenska skolelever vet för lite om hur demokratin fungerar. Man kan nog utgå från att en svensk gymnasist vet mer om ett amerikanskt presidentval än ett svenskt landstingsval. Just den lokala politiken är ofta frånvarande i skolorna. En sänkt rösträttsålder skulle bli ett incitament till en annan inriktning i samhällsundervisningen. 

Vi har ju en rad olika "myndighetsåldrar": Skolplikt, straffrättsålder, rätten att få handla alkohol, valbarhetsålder etcetera. Därför är det ingen drastisk förändring att sänka rösträttsåldern, särskilt som ju hälften av de som kommer att rösta för första gången vid en sänkt rösträttsålder kommer att vara myndiga och valbara. 

Forskarna tycks tämligen eniga om att 16-åringars mognad inte skiljer sig avsevärt från 18-åringars. Och som vanligt är de individuella skillnaderna större än de generella.

Att kunskapen om hur samhället fungerar är dålig bland skoleleverna är sant. 16-åringar har således rätt dålig koll på svensk politik och hur den fungerar. Lösningen på detta, enligt Wästberg, är att ge dessa personer rösträtt i två val till ett system som han tidigare erkänt att de är dåligt insatta i. Enbart rösträtten ska tydligen vara "incitament" för skolorna att lära ut bättre. Den logiska slutsatsen borde istället vara den motsatta. Har man ingen koll på hur samhället fungerar så är det inte ett argument till att man borde få mer att säga till om. Argumentet om att 16-åringars mognad inte skiljer sig väsentlig från 18-åringars stämmer förvisso, men på samma sätt skiljer sig inte 16-åringar avsevärt från 15-åringar, 15-åringar från 14-åringar, och så vidare. Mognad är, som bekant, en gradvis process och inte någon slags upplysning som kommer på 18-årsdagen. Anledningen till att rösträttsåldern är 18 år är att det också är myndighetsåldern, och gränsen måste sättas någonstans. Personligen skulle jag hellre se den runt 20, eftersom konsekvenstänkandet inte är fullt utvecklat när man är 18.

Expressens ledarsida är inte heller överdrivet förtjusta i förslaget. Man skriver:

Utmärkande för åldersgränser är förstås att någonstans måste gränsen dras. En 18-åring måste anses, oavsett mognad, ha en större kunskap i samhällsfrågor och högre väljarkompetens än en 16-åring. 

Dessutom smiter Wästberg från frågan om valbarhet. Om 16-åringar anses behöriga att rösta måste de också kunna väljas in i kommunala församlingar. 

Vill svenska folket verkligen att omyndiga 16-åringar ska sitta i en socialnämnd och besluta om känsliga familjeärenden? Eller att det är en 16-åring och dennes röst som avgör ditt komplicerade bygglovsärende. 

Nej, skulle inte tro det.

Om 16-åringar ska få rösta i kommunal- och landstingsvalen så är det också valbara till samma val. Ska man låta personer som inte ens är myndiga, och därmed inte anses kapabla att ansvara för sin egen ekonomi, kandidera till positioner där man har hand om kommunens eller landstingets budget? Riktigt så långt verkar inte Wästberg ha tänkt.

Miljöpartiet har, inte oväntat, ställt sig positiva till förslaget. Det är ingenting konstigt, eftersom de tillsammans med Sverigedemokraterna, Vänsterpartiet och Feministiskt initiativ har högst stöd lägre ner i åldrarna. Inte heller det är någonting konstigt, eftersom ovan nämnda partier är de som i högsta grad använder sig av känsloargument, förenklade verklighetsbilder och populism. 16-åringar är mer mottagliga för den typen av argument, vilket är anledningen till att MP och Fi är de som mest ihärdigt argumenterar för sänkt rösträttsålder. Det handlar huvudsakligen om egenintresse.
Här kommer man tillbaka till demagogerna och populisterna som Platon varnade för.

Personligen anser jag inte att mitt 16-åriga jag var särskilt kvalificerat att rösta i något val. På samma sätt anser jag att en sänkning i rösträttsåldern är en usel idé som sannolikt kommer att leda till att det politiska samtalet kommer att präglas av mer populism och mindre fakta. Man bör ha rösträtt när man kan göra ett informerat och rationellt val, inte förr. Må så vara att mognaden och kunskapen varierar kraftigt från person till person, men någonstans bör gränsen sättas, och om det nu är så lite skillnad mellan 16-åringar och 18-åringar så är det snarare att argument för att höja rösträttsåldern, inte sänka den. Rösträtten är mycket viktig för demokratin, men situationen blir knappast bättre av att man urvattnar den genom att ge den till folk som inte ens har laglig rätt att fatta sina egna beslut.

Varning för pseudovetenskap

Under 2014 ägde en av de mest okunniga debatter jag sett runt neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i allmänhet och ADHD i synnerhet. Jag skrev om det på bloggen när det begav sig, men i korthet handlade det om att Dagens Nyheters skribent Nathan Shachar målade upp ADHD-diagnosen som en konspiration ihopkokad av en illvillig läkarkår för att sälja psykofarma. Efter att ett antal företrädare för psykiatrin skrivit en replik och motbevisat Shachar så ondgjorde sig Aftonbladets kolumnist Sanna Lundell över det "dåliga debattklimatet" och passade på med att bidra med några egna konspirationsteorier. Nu är det tydligen dags igen, men den här gången är det en psykoterapeut som står för anklagelserna.

På Svenska Dagbladets debattsida skrev psykoterapeuten Carina Håkansson ett inlägg som målar upp en minst sagt dyster bild av den svenska psykiatrin. Håkansson beskriver ett Kafkaliknande samhälle där patienter slussas runt i sjukvården, förskrivs medicin och mer eller mindre lämnas åt sitt öde. Lösningen? Tja, det är...oklart.

Svaret är att det finns väldigt få långvariga forskningsstudier i världen som visar på övervägande positiva effekter, snarare visas på dess motsats. En rad biverkningar av medicinen, ett socialt stigma och en tilltagande brist på tillit, till såväl sig själv som andra. Det finns en växande internationell rörelse bestående av människor som själva varit definierade som psykiatriska patienter, men också alltfler psykiatriker, psykoterapeuter och psykologer som vittnar om skadeverkningar av psykofarmaka och inte minst av den stigmatisering som hänger samman med diagnosticering och identifikation av att vara definierad som patient. 

Märkligt nog märks nära nog inget av dessa erfarenheter i den svenska vården, alternativen till den traditionella psykiatrin är försvinnande få och de av oss som likt Don Qiujote utmanar systemet och hävdar att det går utmärkt att möta människor på annat sätt än via inläggning, diagnosticering och medicinering har ytterst svårt att få vår röst hörd, såväl på vårdmöten som i medierna. Det är beklämmande nonchalant och har ödesdigra konsekvenser, inte enbart för de som direkt drabbas, men också på en övergripande samhällelig nivå.

Håkansson efterfrågar mer "humanistiska alternativ" till det nuvarande systemet, men det är intressant att hon inte med ett ord beskriver dessa lösningar. Vi ska återkomma till detta.
Artikeln får kvickt replik av psykiatern Christian Rück som vänder sig mot Håkanssons beskrivning.

Det är lätt att hålla med om att vården har brister, att samordning mellan myndigheter är viktig och att andra behandlingar än läkemedel behöver få större plats. Kanske bör det ändå påpekas att det inom den ”traditionella psykiatrin” finns tusentals personer som arbetar med andra behandlingsmetoder än läkemedel. Jag har svårare att hålla med när Håkansson skriver att psykiatrins problem beror på ”diagnosticering”. Det är oklart vilka de ”humanistiska och hållbara alternativ” som Håkansson efterfrågar är, men det förefaller som om hon inte tror på behandling som är specifik för diagnoser. 

För att förstå betydelsen av detta gäller det att vara medveten om att nästan all kunskap som vi har om olika behandlingars effektivitet och risker kommer från studier på personer med en särskild diagnos. Att bortse från all denna kunskap som bygger på att först bestämma en diagnos och därefter välja rätt behandling skulle innebära att det skulle bli omöjligt att bedöma vilken behandling som bör ges. Det skulle onekligen öppna för en vård full av alternativ men vad är poängen med alternativ om man inte kunnat bevisa att de är effektiva?

Rücks tes är att det finns andra metoder än förskrivning av psykofarma, men att bristande samordning och kommunikation ibland gör att dessa inte används fullt ut. Det är logiskt. Den "traditionella sjukvården" har ju trots allt massor med psykologer, terapeuter och kuratorer anställda för att tillgodose behandlingar som inte täcker läkemedel. Det är svårt att tro att dessa människor skulle sitta sysslolösa. Diagnosticeringen, menar Rück, är en viktig del för att kunna kartlägga vilka behandlingar som är effektiva mot vilka symptom. Rück efterfrågar också vilka de "humanistiska metoderna" som Håkansson hänvisar till faktiskt är.

Det är dock Håkanssons andra (och sista, får man anta) inlägg som får mig att höja på ögonbrynen.
Hon skriver:

Det Rück inte nämner i sin artikel är att psykiatriska diagnoser är symptombaserade och kan sålunda inte påvisas via vare sig blodprov eller röntgen. Diskussionen huruvida det finns något faktiskt och generaliserbart existerande såsom till exempel ”schizofreni”, och ”adhd” växer världen över, men förs förvånade sällan i Sverige. Till och med i USA som framgångsrikt har exporterat såväl ett växande antal psykiatriska diagnoser som metoder att behandla desamma finns en tilltagande kritik mot såväl diagnossystem som den kraftigt ökande utskrivningen av farmaka, även bland ledande psykiatriker och farmakologer.

Någonstans här inser jag att Håkansson inte verkar ha någon koll på vad hon pratar om. Till att börja med så är det en grav förenkling att påstå att fysiologiska diagnoser eller sjukdomar alltid går att påvisa med hjälp av röntgen eller blodprov. Vid de flesta bedömningar så är läkaren beroende av patientens (subjektiva) beskrivning av sina symptom för att sätta en diagnos. Oftast blir det rätt, men inte alltid. För det andra så kan man när det gäller ADHD uppmäta fysiologiska skillnader i hjärnans signalsubstanser. Det finns alltså konkreta tester att luta sig mot.
Det blir bättre:

Christian Rück skriver också att kbt är bevisat framgångsrikt vad gäller behandling för ångest, tvångssyndrom och annat. Dessvärre är detta inte helt med sanningen överensstämmande. Internationell forskning visar det praktiker hävdat i många år: betydelsen av en tillitsfull relation mellan patient och behandlare är avgörande. Metod är i väsentlig grad underordnad relation och allians. Detta är för övrigt en kunskap som alltmer också sprids inom den somatiska vården.

Det är intressant att Håkansson inte skriver vilken denna "internationella forskning" är. En god relation mellan läkare och patient är viktigt, men den är inget substitut för behandling. Utan rätt behandling så spelar det ingen roll hur positiv relation man har, men däremot kan rätt metod och rätt relation agera positivt i kommunikation.

Det hela avslutas lämpligt med:

Jag har inte utrymme här att beskriva vad humanism och hållbarhet är, men föreslår Rück att han skaffar sig kunskaper inom dessa väsentliga områden.

Om man någon gång debatterat med idioter på nätet så har man sannolikt stött på någon variant av frasen "läs på lite om ämnet så kommer du att inse att jag har rätt". På ren svenska betyder det att personen helt enkelt saknar källor för sina påståenden, och det är exakt vad debatten handlar om.
Anledningen till att vi inte har en debatt om exempelvis ADHD:s existens i Sverige är för att den psykiatriska kåren mer eller mindre är överens om att diagnosen existerar. De som är kritiska till användandet av diagnoser hör i regel till en av tre kategorier:

1) Scientologer
2) Självutnämnda "experter" utan kunskap i ämnet som har anammat scientologernas argumentation
3) Vissa sociologer, då det finns avarter som anser att psykiatriska diagnoser är "sociala konstruktioner".

Scientologerna är definitionsmässigt opålitliga, då de är en religiös sekt och motsätter sig psykiatrin av dogmatiska anledningar. Det är ungefär lika vettigt som att kalla en katolsk präst som oberoende expert på preventivmedel eller abort. De självutnämnda experterna är opålitliga eftersom de saknar kunskap på området och i praktiken är konspirationsteoretiker. Sociologer har i praktiken inte heller någon trovärdighet i frågan eftersom det är en samhällsvetenskaplig disciplin. De saknar den utbildning på området som psykologer och psykiatriker har.
Gräver man runt lite så ser man att Carina Håkansson är sociolog i grunden. Hon är alltså inte psykolog eller psykiatriker, utan psykoterapeut. Det innebär i praktiken att hon är utbildad för att genomföra olika terapiformer. Ingenting mer. Psykoterapeuter har inte befogenhet att skriva ut psykofarma eller sätta en neuropsykiatrisk diagnos. Det finns en viss ironi i att de som invänder mot diagnosticering och psykofarma oftast är de som själva saknar befogenhet på området.

Ett återkommande problem är att dessa kritiker konstant hänvisat till "alternativa behandlingar". Idag så är standard att man får en diagnos och därefter en behandlingsplan baserat på problematiken. Till skillnad från vad Håkansson skriver så finns det fler behandlingsmetoder än psykofarma. Vilka är då dessa "alternativ"? Tja, ingen vet. Både Nathan Sachar, Sanna Lundell och Carina Håkansson efterfrågar i sina respektive inlägg alternativ till den nuvarande psykiatriska vården, men vägrar konsekvent vidare beskriva vad denna alternativa behandling skulle innebära. Vad erbjuder man istället? Varför är det bättre? Sådana frågor får man aldrig svar på, eftersom diagnoskritikerna inte vill, eller kan, precisera sig ytterligare. Det luktar pseudovetenskap.

Jag tar själv psykofarma mot mina koncentrationsstörningar, och har inget annat än positiva erfarenheter av den traditionella psykiatrin. Medicinen har också lett till tydliga förbättringar som inte hade kunnat uppnås oavsett hur positiv relation med sjukvården jag hade haft. Personligen tar jag den vården som den traditionella psykiatrin erbjuder alla dagar snarare än att förlita mig på några odefinierade "alternativa metoder" ihopkokade av Håkansson och hennes gelikar.